martes, 18 de noviembre de 2008

TODO LO QUE QUISISTE SABER SOBRE OPERACIONES DE LASER

Saludos a los cada vez más lectores que reúne este blog (aunque las visitas no se ajusten perfectamente a ese flujo de entradas jaja) Hoy me apetecía hacer una entrada un poco más distendida sobre un tema que realmente no se tiene mucha información, o la que dan es sólo la que interesa que sepas de la clínica de turno que quiere operarte. Que no digo que todas sean iguales pero las hay que operan sin tener garantías de que vaya a quedar bien y se dejan llevar por las tecnologías que les venden como milagrosas (y por esto me refiero a las cada vez más recientes operaciones de presbicia). Puede que me busque un problema al publicar este post, si a alguien le molesta la información que voy a dar lo siento, lo hago todo desde el máximo respeto y sin intención de decir que gente miente; eso si, es muy recurrente la información insuficiente o deformada. Así pues, adelanto mis disculpas si a alguien se siente aludido o le ofenden los comentarios que puedan verter sobre el tema.


Preguntas comunes: ¿en que consiste? ¿me van a quitar las gafas para siempre? ¿que requisitos debo cumplir? he oído hablar de las operaciones que son todo láser, ¿son seguras? ¿se opera la presbicia? ¿hasta cuantas dioptrías se operan?, muchas de ellas te las responden en la misma clínica, evidentemente hay que hacer un estudio previo. Vayamos, pues, por partes.

  • ¿En que consiste?
La operación más extendida es la operación de LASIK. Consiste en aplanar la córnea en ciertos puntos de ésta para que la forma final se quede menos curva (para corregir miopía) o más curva (hipermetropía). Para el astigmatismo aplanan en meridianos contrarios del astigmatismo corneal para dejarla más esférica. Lo que se hace es levantar un colgajo de córnea (llamado flap corneal) con una cuchilla de precisión llamado ultramicrotomo. El espesor del flap es de apenas unas micras de espesor (entre 80 y 130 micras). Tras levantarlo, se procede a dar los puntos de láser (que es un láser excimer), se recoloca el flap y se tapa el ojo. El corte se cierra solo al poquito, no necesita puntos. En veinte minutos todo hecho, y el post-operatorio es muy rápido (nada más salir de la clínica ya se ve bien). En este vídeo viene la operación sin sangre de ningún tipo para que nadie se me desmaye (es una animación).



La precisión del láser es diferente según el sitio pero no por la máquina en sí, sino por el algoritmo que utiliza para dar los puntos, en esa fórmula se mete muchos datos como longitud axial, espesor corneal, potencia total del ojo... Estas fórmulas son a veces más caras que la propia máquina (tienen copyright). Supongo que sólo las que han pasado mucho tiempo de pruebas son al final lanzadas al mercado, pero hay que desconfiar de las técnicas novedosas cuando éstas acaban de salir...

  • ¿Me quitaran las gafas para siempre?
Esta es una pregunta común, ya que según estudios la causa principal que lleva la gente a operarse la vista es el motivo estético de poder prescindir de gafas y lentillas, además de que ese porcentaje aumenta conforme hay mas dioptrías. Pues bien, no te pueden garantizar en ningún sitio que vayas que vas a quedar a cero en cada ojo, es decir, que según la graduación que tengas te vas a quedar con más o menos; por ejemplo: las miopías altas suelen quedar algo de resíduo, casi siempre en forma de astigmatismo (que enmascaraba la miopía alta) y los astigmatismos son más difíciles de operar y pueden quedar también algo de astigmatismo residual. Además de esto influye la acomodación continuada si se tiene hipermetropía, que puede aparecer una hipermetropía latente (acompañada muy usualmente por astigmatismo). Todo esto es tolerable según el grado sin problema. Es decir, que puedes llevar una vida perfectamente normal con un poco de astigmatismo e hipermetropía (ya que el ojo lo puede acomodar sin problemas). El problema derivado de eso es que si el ojo utiliza mucho la distancia cercana puede aparecer dolor de cabeza (los síntomas de astigmatismo que ya explicamos). Si es muy incomodo se puede retocar la córnea con una segunda operación para dejar casi a cero, pero los retoques no suelen arreglar muchísimo el problema.

El otro problema es que aparezca presbicia y ahí hay que llevar gafas para vista cansada pero sin remedio, ya que aunque te hayan dejado a cero, con la presbicia aparecen los síntomas de mala visión cercana e incluso las graduaciones pequeñas de lejos se notan más. Por lo que NO TE QUITARAN LAS GAFAS PARA SIEMPRE. Pero ojo: es muchísimo mejor tener -0.50 de astigmatismo residual que -7.00 de miopía. Hay que tener claro que ganamos calidad de vida y merece mucho la pena, pero no se puede pedir la perfección porque el que te lo prometa mentirá.

  • ¿que requisitos debo cumplir?
Los requisitos que toda persona debe cumplir son de dos tipos: anatómicos y de refracción.

Anatómicos: el ojo tiene que tener un mínimo de espesor estromal para poder cortar con el láser, y además poder cortar el colgajo sin riesgo de ectasias (adelgazamientos anormales de la córnea que pueden desembocar en irregularidades posteriores). También necesita tener la tensión ocular estable y el ángulo iridocorneal bien controlado (todo esto evita que al poner las gotas cicloplégicas (dilatadores de pupila) no te provoque un ataque de glaucoma agudo). También hay que asegurarse que hay suficientes células endoteliales, y que el epitelio está en buen estado (para asegurar un buen flap ni se arrugue al cicatrizar) Son pruebas que normalmente suelen hacer siempre antes de la operación: tensión ocular, paquimetría (mide el espesor corneal), fondo de ojo, biomicroscopía, topografía corneal(para ver el estado corneal)... Normalmente esas pruebas te pueden echar para atrás en el último momento, si es así no desesperes, pero tampoco esperes que otro oftalmólogo que dice que sí que te opera te vaya a dejar perfecto...

Los requisitos refractivos son: graduación estabilizada por lo menos un año (yo esperaría dos). Ahí se habla también que el crecimiento ocular suele pararse al comienzo de la segunda década de vida pero ojo con los que trabajáis con ordenadores. Hay que asegurarse que la graduación está bien, que no es poco. Los límites de graduación los comentaré ahora después. También decir que si se es usuario de lentes de contacto hay que dejar de usarlas una semana si es l.c. blanda desechable, dos si es blanda anual y tres o un mes si es semirrígida.

  • Operaciones de LASIK con corte del flap con láser (intralasik).
Es una operación novedosa que se está implantado recientemente. Ahora mismo creo que lo oferta VISSUM y la clínica oftalmológica CENTROFAMA, en Murcia, aunque creo que hay más.
Consiste en hacer el flap con un láser que da puntos de láser a muy poca profundidad (de micras) y esos pequeños micropuntos que se han levantado ligeramente de córnea levanta el flap. Este láser se llama de femptosegundo (o intralase). Podéis verlo mejor aquí:


Esta técnica hace un flap más delgado y esto lleva a poder operar a gente con córnea más delgada (ojo, sólo creo que podría operar un poco más allá de los límites del ultramicrotomo, no se debe operar con córnea demasiado delgada a pesar de poder hacer el flap sin problemas, para evitar problemas). Todo esto son solo criterios, no dispongo de toda la información. Recientes estudios muestran que esta técnica mejora la sensibilidad al contraste de la técnica anterior (aquí). Indudablemente esta técnica mejorará otras operaciones, como el trasplante de córnea.

  • ¿Se opera la presbicia?
Sí que se opera pero con resultados más que cuestionables. Existen, según he visto en la práctica, dos vertientes. La primera es hacer monovisión en una operación de LASIK normal y corriente; que consiste en dejar un ojo con visión nítida para lejos (normalmente el ojo dominante) y el otro se le pone una corrección adaptada a la visión cercana. En lentes de contacto lo he llegado a hacer con éxito en présbitas jóvenes que no son muy exigentes en la visión intermedia, pero que tarde o temprano esta distancia empieza a provocar problemas. Es decir, si tienes un ojo bien para lejos y el otro para cerca, ¿a que distancia está la pantalla de ordenador? casi siempre en una distancia que no es ni lejos (a partir de los 5 metros) ni cerca (a la distancia de lectura, cada uno tiene la suya y coincide con el numero de pie que se tenga, en mi caso 43 centímetros) Es por eso que esta técnica va mal tarde o temprano.
La otra vertiente, mucho más extendida y anunciada a bombo y platillo por muchos, es la de implantar una lente intraocular progresiva en puesto del cristalino. Esta no es una operación de LASIK y hablaré cuando meta un post de operaciones de cataratas, pero debo decir que hasta ahora sólo he visto verdaderas chapuzas. Esas lentes las he intentado adaptar en lente de contacto con éxito dudoso, imagina que te la implanten directamente. No la recomiendo hasta que no se perfeccione y mucho.

  • ¿Cuantas dioptrías se operan?
Ahh hemos llegado a un punto en que hay de todo. Los rangos normales son entre 1 y 15 en miopía, 0.50 a 4,50 en hipermetropía y en astigmatismo no he encontrado una norma, normalmente hasta 3 o 4 según el tipo de astigmatismo (orientación, si está asociado a miopía o hipermetropía...) Y aquí se escucha casi de todo. Lo normal es que a partir de 5 de hipermetropía se recomiende la operación de extracción de cristalino y poner en su lugar una lente correctora (con lo cual se pierde la capacidad de acomodar). Pero todo esto depende también de las expectativas de cada uno, a más graduación menos fácil que te quedes a cero, pero al mismo tiempo el cómo te quedas después de la graduación siempre va a ser mejor que el punto inicial (hablando sólo de refracción y siempre que la córnea no se quede demasiado delgada). Aquí lo dejo para que cada uno investigue lo que se dice en las diferentes clínicas. NOTA: No hacer caso de las chicas que ponen stands en las entradas de los centros comerciales porque las pobres la mayoría no saben ni lo que están ofreciendo. Una vez pregunté y me dijeron que operaban 8 de hipermetropía...

Bueno, no se si habrá quedado alguna duda al respecto. Decir que estoy a favor de las operaciones de vista siempre que se hagan desde el punto de vista de la profesionalidad y la salud del ojo y siempre alejado de las fórmulas comerciales. Hay de todo en esto de las operaciones, a mi a veces me recuerda a este capítulo de padre de familia (en inglés del facilito, no lo he encontrado en español)



Un saludo a todos y hasta la próxima.

5 comentarios:

Anónimo dijo...

Hola, Mike. Tu blog me parece muy interesante. Te quería hacer una pregunta. Si una persona tiene, por ejemplo, tres dioptrías de hipermetropía, de las cuales dos son latentes, ¿es factible operarle la hipermetropía? ¿cómo quedaría después de una hipotética operación? Gracias

Mike dijo...

Hola anónimo. Tengo que revisar este post cuando termine el máster que estoy haciendo ya que dispondré de mucha más información y podré decir las cosas con mucha más propiedad. Sobre lo que me comentas, evidentemente la refracción hay que hacerla de manera muy meticulosa para que nos quede el menor residuo posible. Te puedo decir que se operan bastante mejor de lo que se piensa las hipermetropías en la actualidad, y que el estudio previo es clave. Por eso siempre se hace una refracción previa dilatación con cicloplégico, para evitar eso que dices. Además se usa el ciclopentolato para estos casos en vez de la tropicamida que se suele usar en las refracciones anuales normales, ya que el ciclopentolato tiene un efecto de parálisis de la acomodación mayor.

Aun así, si que puede quedar algo de refracción residual, de hecho es más facil que pase en el caso que has comentado. En ese caso, las reintervenciones para pulir las dioptrías que quedaran son más seguras que la primera intervención, sobre todo cuando te operan de una cantidad pequeña, aunque, como ya he comentado, siempre dependerá del espesor corneal que haya quedado.

Anónimo dijo...

Gracias, Mike, por tu respuesta. Me queda una duda. Si una vez medida toda la hipermetropía latente, se corrige en la córnea ésta y la que se tenga manifiesta, ¿no tendrá la persona operada un miopía inducida durante un largo tiempo? ¿o es que el músculo ciliar contracturado se descontractura en este caso en seguida? Gracias por tu respuesta.

Anónimo dijo...

Hola, Mike. Mientras espero tu amable respuesta, he estado navegando por la red y he encontrado el concepto de falsa miopía, que parece tener puntos de contacto con mi comentario anterior, aunque no lo tengo claro. Me gustaría que hicieras mención a esto en tu respuesta. Gracias.

Mike dijo...

Siento no haberte contestado antes, anónimo, pero como se suele decir "andaba muy liado". Quería decirte que si se detecta una pseudomiopía (que es a lo que te refieres con falsa miopía) lo normal es tratarla antes de operarse. Para ello hay que hacer terapia visual para relajar ese "exceso acomodativo" (como se llama también al proceso que provoca esta miopía) que en realidad se trata de una "insuficiencia de relajación" de la acomodación. Esta terapia va encaminada a colocar lentes que relajan la acomodación para enseñar al ojo las pistas para relajarse por sí solo. No se trata de una gimnasia de ojos, en realidad se trabaja sobre el control de la respuesta neuronal que se producen de manera fisiológica como acto reflejo. Sobre terapia visual tengo proyectado hablar en otro post (cuando me deslíe)

Espero no haberte liado, pero veo totalmente justificadas tus dudas. Como te dije antes, todo el estudio previo está encaminado a que la operación tenga un resultado lo más predecible posible, es decir, dejemos a la persona con un estado refractivo lo más cercano a cero posible. Y para ello está el optometrista.