lunes, 30 de marzo de 2009

CATARATAS: DESCRIPCIÓN, SIGNOS Y OPERACIÓN II

Bueno, como en el anterior post se explicó todo de forma bastante técnica, ya que el tema pienso que lo requería (todos tenemos una idea de lo que son las cataratas, y siempre hay una idea preconcebida que muchas veces es errónea). Así que, en este post intentaré hacer todo lo contrario: Acercarme más a todo el mundo con un lenguaje lo más sencillo posible. Así que voy a ir poniendo las dudas en forma de preguntas que más suelen hacerme en el día a día, y al final haré una pequeña explicación de cómo se hace la operación de cataratas actualmente, pero antes hablaré un poco de la historia de las operaciones de cataratas, que siempre viene bien saber lo muy perfeccionada que está la técnica en la actualidad.
  • Para empezar, algo muy obvio. ¿que son las cataratas?
Espero que esa duda esté resuelta en el anterior post, aun así lo volveré a explicar de forma muy breve: Cualquier opacidad del cristalino, afecte a la vista o no. Lo importante no es tener cataratas, sino si afectan a la vista y en que modo lo hacen, en que estado de madurez están y si son operables (según el estado en el que se encuentren). El tamaño y la forma de la opacidad puede variar. Si la opacidad no está cerca del centro del cristalino, es probable que ni siquiera se sospeche que tiene una catarata.

Aquí me gustaría decir lo que no son cataratas (ideas preconcevidas erróneas):Una catarata no es:
• No es una tela o capa que cubre al ojo (no es externa).
• No es ocasionada por el uso excesivo de los ojos.
• No se transmite de un ojo a otro. La evolución de la catarata también puede variar de un ojo a otro.
• No causa ceguera irreversible.

  • ¿Qué síntomas provocan las cataratas?
Ya se explicó en el anterior post, pero los vamos a repasar. Algunos de los síntomas comunes de las cataratas son:

• La visión se torna borrosa pero no hay dolor asociado.
• Puede producir deslumbramiento o sensibilidad a la luz
• Cambios frecuentes en la graduación de las gafas (sobre todo tendiendo a miopía, no es raro cambios en astigmatismo, cuando éstos son poco comunes)
• Puede dar la sensación de visión doble en un ojo (llamada diplopia monocular)
• Necesidad de luz más intensa para ver con nitidez (sobre todo de cerca)
• Visión nocturna entorpecida, con halos y destellos alrededor de las luces (acentuados esos efectos en la conducción nocturna).
• Los colores se ven desvanecidos o amarillentos, como "desteñidos".

  • ¿Cuál es la causa de las cataratas?
También explicado más ampliamente en el anterior post. De nuevo, expondré una sencilla y breve lista de causas. El tipo más común de catarata está relacionado con el envejecimiento natural del ojo. Algunas otras causas de cataratas son:

• Herencia
• Problemas médicos, tal como la diabetes
• Lesiones en el ojo.
• Medicamentos, tales como esteroides
• Exposición a largo plazo a los rayos del sol sin usar gafas de sol. (muy importante este punto)
• Cirugía ocular previa.

  • ¿Cómo se detecta una catarata?

Para los ópticos, esta labor es a nivel preventivo, es decir, escuchamos los síntomas del paciente, vemos los signos característicos, sobre todo los cambios de graduación hacia la miopía y el descenso de agudeza visual (a veces se puede ver ligeramente la opacidad en biomicroscopía e incluso en retinoscopía o en el autorefractómetro, que da fallo) y remitimos al oftalmólogo para que haga el diagnóstico. Sólo el oftalmólogo puede detectar la presencia y la gravedad de una catarata, además de cualquier otro padecimiento que pudiera estar ocasionando una visión borrosa o alguna otra molestia, para descartar otra patología.

Además de las cataratas, puede haber otras razones por las que se presenta una disminución en la capacidad visual, en particular problemas relacionados con la retina o con el nervio óptico. Si estos problemas se suman a la catarata, es posible que no se consiga una gran mejoría tras la intervención de la catarata. Si la patología asociada es grave, es posible que la eliminación de la catarata no permita ganancia alguna en la visión. Es importante que el paciente esté bien informado.

  • ¿Con qué rapidez se desarrollan las cataratas?

La rapidez con la que se desarrolla una catarata dependerá del individuo y puede variar inclusive entre los dos ojos. La mayor parte de las cataratas asociadas con el proceso de envejecimiento progresan gradualmente a lo largo de un período de varios años.
Otras cataratas, especialmente en individuos más jóvenes y en personas que padecen diabetes, pueden progresar rápidamente en un período de unos cuantos meses ocasionando un deterioro en la vista. No es posible determinar la rapidez con la que se desarrollará una catarata en una persona determinada.

  • ¿Cuál es el tratamiento para eliminar las cataratas?

La cirugía es la única manera en que su oftalmólogo puede eliminar una catarata. Sin embargo, si los síntomas de una catarata no son muy importantes, es posible que un simple cambio en la graduación de las gafas sea todo lo que se necesite para que usted pueda ver cómodamente.
No existen medicamentos, suplementos alimenticios, ejercicios ni dispositivos ópticos (fuera de las propias lentes) que hayan demostrado su utilidad para evitar o curar las cataratas, quizás exceptuando las lentes de sol.
La protección contra la luz solar excesiva puede ayudar a prevenir o retardar el progreso de las cataratas. Las gafas de sol que filtran los rayos ultravioleta (UV) en su totalidad o las lentes normales que tengan un filtro contra los rayos ultravioleta (todas las lentes orgánicas poseen un filtro de casi el 98%, e incluso si son lentes de policarbonato el filtro es del 100%) ofrecen la protección necesaria. No hace falta recalcar que deben de ser homologados, es decir, que se venda en una óptica.

  • ¿Cuándo deberá efectuarse la cirugía?

Según el criterio del médico, pero habitualmente deberá considerarse la cirugía para eliminar las cataratas cuando éstas estén ocasionando la suficiente pérdida en la visión como para interferir en el desempeño de las actividades diarias.
No es verdad que las cataratas tengan que "madurar" antes de poder ser operadas.
La cirugía para eliminar las cataratas puede ser efectuada cuando su visión lo necesite. Usted debe decidir si puede ver lo suficientemente bien como para desempeñar su trabajo y conducir su automóvil con seguridad, o si puede leer y ver televisión con comodidad. ¿Puede usted realizar las tareas de la vida diaria, tales como cocinar, ir de compras, trabajar en el jardín o tomar sus medicamentos, sin ninguna dificultad? Basándose en la severidad de sus síntomas, usted y su oftalmólogo deberán de decidir juntos cuál es el momento adecuado para recurrir a la cirugía.

  • ¿Qué efectos debo esperar de la cirugía para eliminar las cataratas?

Anualmente millones de personas son operadas de las cataratas, con la mayoría de ellas sin complicación alguna. La cirugía para eliminar las cataratas generalmente se efectúa bajo anestesia local sin necesidad de hospitalización. Durante la cirugía se remueve el cristalino opaco del ojo. En la gran mayoría de los casos, el enfoque del cristalino se restaura implantando un lente intraocular permanente. Su oftalmólogo efectúa esta delicada cirugía utilizando un microscopio, instrumentos miniaturizados y otros modernos dispositivos tecnológicos.
Aunque mucha gente así lo cree, no se usan rayos láser para eliminar las cataratas. Parece que hay una idea extendida de que todo lo que se hace con láser es mejor, cuando no siempre es así.
En aproximadamente una quinta parte de las personas operadas para eliminar las cataratas, la cápsula que sostiene el lente intraocular se volverá opaca (llamada también por muchos oftalmólogos "se le ha ensuciado la lente". No se ha ensuciado, pero así se hace una idea de lo que ha pasado). Se utiliza cirugía con rayo láser para abrir esta cápsula opaca y así restituir una visión clara.

Casi inmediatamente después de la operación para eliminar las cataratas, usted podrá efectuar todo tipo de actividades, excepto las más vigorosas. Sin embargo, siguiendo las instrucciones de su oftalmólogo, deberá aplicar gotas a los ojos periódicamente. Además, serán necesarias varias visitas después de la operación para que su oftalmólogo pueda verificar el progreso de su ojo a medida que sana. No hay que olvidar que después de operarse, el ojo se vuelve más sensible y vulnerable a la radiación solar, ya que el cristalino era una pantalla que bloqueaba dichas radiaciones. Es imprescindible usar gafas de sol o lentes fotocromáticas (lentes que se oscurecen tras la exposición de la luz del sol, lo explicaré otro día).
La cirugía para eliminar las cataratas es un procedimiento médico que tiene una gran probabilidad de éxito. Más del 90% de los casos resultan en una mejoría en la visión, a menos de que existan problemas en la córnea, en la retina o en el nervio óptico. Es importante tener presente que pueden presentarse complicaciones durante o después de la cirugía, algunas de las cuales pueden ser lo suficientemente severas como para limitar la visión. Como en toda cirugía, no se puede garantizar un éxito absoluto.

Para concluir, comentar que las cataratas son una causa bastante común de mala visión, particularmente en los ancianos, pero su tratamiento es relativamente fácil. Puede estar seguro de que su óptico le informará si ve algún problema en la visión sospechosa de que sea revisada por un oftalmólogo, para que sea él el que haga el diagnóstico, el cual podrá indicarle si la pérdida en su visión o la incomodidad que siente al ver se debe a una catarata o a algún otro problema, y quien puede ayudarle a decidir si la cirugía es lo más apropiado para su caso.

  • ¿Se han operado siempre de la misma manera las cataratas?

Igual esa pregunta no es de las más comunes, pero me viene perfecta como excusa para hablar de la historia de la operación de cataratas, así me servirá de introducción a las técnicas modernas de cirugía de extracción del cristalino e implantación de lente intraocular.

En la historia de la cirugía de cataratas se podría dividir en cuatro partes: la etapa del reclinamiento de la catarata (o couching), la cirugía extracapsular de Daviel, la cirugía intracapsular y el regreso y evolución de la técnica extracapsular, hasta la técnica actual.

Como adécnota, comentar que durante siglos no se sabía de la existencia del cristalino, aunque los griegos lo encontraban en las disecciones anatómicas. Creían que era un fluido que se había solidificado. Así al color amarillento que se veía en el ojo con cataratas lo llamaron hypochisis los griegos, suffusio los romanos y los árabes musul-el-ma, en todos los casos significaba agua que cae. De ahí que un cartaginés llamado Constantino el Africano le pusiera de nombre cataratas. Se cree que ya se hacía la técnica de coushing desde el antiguo egipto y en mesopotamia (donde el código hammurabi hace mención al castigo para quien no haga bien la cura del ojo enfermo) pero de lo que se tiene más constancia histórica es que en la India se hacía desde tiempos remotos. Así, se describe la técnica de declinación por parte de un hindú llamado Susruta, quien se dice que vivió sobre el 1000 a.c.

El procedimiento quirúrgico consistía en el reclinamiento del cristalino. El cirujano se colocaba delante del enfermo, un ayudante sostenía desde atrás su cabeza y abría los párpados, y con una aguja se separaban las fibras de la zónula hasta que el cristalino quedaba reclinado, a través de una punción realizada "en un punto medio entre lo negro del ojo y el ángulo externo". Todo sin anestesia y con un muy alto grado de complicaciones. Esta técnica estuvo vigente durante siglos, en algunas culturas se usaban espinas de cactus y se cree que la técnica fue usada por los aztecas e incas.

Fue el oftalmologo francés Jacques Daviel (1696-1762) el considerado padre de la cirugía de cataratas, al realizar una extracción de la catarata en 1748 (tampoco usó anestesia) por medio de unas tijeras y una especie de bisturí llamado queratomo, que, tras la incisión, extraía por medio de presión. Más tarde se perfeccionó la técnica con fármacos que dilataban la pupila y con mejores queratomos y la introducción de anestésicos como la cocaína (en 1900). Evidentemente tenía complicaciones como pérdida vítrea, discoria, inflamación severa, pero esta técnica no se ha dejado de usan hace tanto. De hecho aún se practica en muchos sitios del mundo.

Tras esas complicaciones se produjo una revolución a cargo del oftalmólogo español Ignacio Barraquer (1994-1965) al ser el primero en hacer con éxito una cirugía intercapsular, abriendo por córnea y cortando la catarata a través del iris con un cuchillo diseñado para la ocasión llamado cuchillo de Grez, luego se aspiraba la catarata con un aspirador. La técnica se perfeccionó con el uso de pinzas y nuevos materiales para la aspiración de la catarata, la más novedosa fue la crioextracción (usando una pinza congelada que "pegaba" el cristalino a ella para así extraerla).

Aspirador para cirugía intracapsular

Técnica de crioextracción

Tras estas operaciones el paciente se quedaba con una gran hipermetropía, por lo que se impuso la idea de poder poner una lente dentro de la cápsula, a modo de cristalino artificial. Para ello, además de probar muchos materiales hasta dar con el primer material biocompatible llamado plexigás (PMMA, usado también con éxito en las primeras lentes de contacto), se imponía un cambio de cirugía para no dañar la cápsula. Así, en 1949 Harold Ridley realizó la primera operación extracapsular colocando lente intraocular con éxito. Utilizó la técnica modificada de Daviel. Más tarde, en 1967, Charles Kellman desarrolló un aparato capaz de destruir el núcleo de la catarata en trozos más pequeños por medio de ultrasonidos. Gracias a esta técnica no necesitaba cortes muy grandes y gracias a la mejora de este aparato, la mejora de los materiales de lentes intraoculares y la introducción del líquido viscoelástico (un líquido viscoso que se inyecta en cámara anterior para que no pierda presión el ojo mientras se interviene), esta técnica no llegó a desbancar a la anterior. Y así llegamos a la actualidad...

  • ¿como es la operación de cataratas en la actualidad?
Tras la invención del aparato llamado facoemulsificador (que a partir de ahora llamaremos faco) se desarrolló la técnica que más se usa en la actualidad. Este aparato emite ultrasonidos en su punta, así de esta manera podemos romper las estructuras que necesitamos sin dañar a las de alrededor. Además, el aparato dispone de un aspirador que succiona los trozos conforme los va cortando y también le va transfiriendo líquido a la cámara anterior a la vez que succiona, para que no se pierda presión y así no se dañe ninguna estructura (si se perdiera líquido y por la diferencia de presiones, el vítreo empujaría desde detrás y llevaría a la cámara anterior hacia delante, con el problema que eso conllevaría).

Junto a éste aparato se usa otro faco parecido a éste pero que sólo aspira los restos de catarata que quedan tras la intervención (también repone líquido) y otro que se usa mucho para colocar la lente intraocular llamado inyector, que lleva dentro la lente plegada y la coloca dentro de la cápsula.

Ya tenemos todo lo necesario para la intervención, además del ya nombrado líquido viscoelástico.

La operación es con anestesia local. Comienza con unos tres cortes en la esclera (el blanco del ojo) cercana a córnea, para introducir el instrumental. El principal es por el que se va a introducir el faco en el ojo, los otros dos son para meter pinzas para girar el cristalino y para introducir líquido viscoelástico siempre que se necesite. Primero se rellena cámara anterior con viscoelástico, se corta con una aguja un corte circular en la cápsula, que queda como un colgajo que se despega de la cápsula. Luego de esto se realiza la hidrosección, que es separar el núcleo de la cápsula por medio de introducir líquido dentro de ella. Tras esto, se introduce el faco y se empieza a cortar. Hay muchas técnicas, la más popular es la llamada divide and conquer (divide y vencerás) consistente en cortar dos líneas en forma de cruz para que queden cuatro trozos, los cuales termina de cortar para ser absorvidos de forma más sencilla por el faco.

Tras haber roto y absorvido casi toda la catarata, se absorve todos los restos que quedan con el aparato llamado terminal de irrigación/aspiración. Y para concluir, se introduce la lente intraocular con el inyector. También se puede meter la lente intraocular con pinzas, llevando la lente plegada y abriendo las pinzas dentro de cápsula.

Para alguien que quiera ver la operación real y no le de aprensión, les dejo el enlace aquí. Para los demás, os pongo una animación en 3D que siempre son menos escandalosas, ¿verdad? Además, viene muy bien explicada (pero como casi siempre, está en inglés)



Nada más, espero haber despejado casi todas las dudas sobre cataratas, si surge alguna más no tenéis mas que escribir algún comentario. Un saludo y hasta la próxima.