jueves, 20 de enero de 2011

VISION BINOCULAR (II). ESTRABISMOS: Cuando los ojos no están alineados.

Vamos a continuar el post de “visión binocular” que comenzamos aquí. Esta parte se va a centrar sobre todo en aquellas anomalías/patologías que nos hacen perder la binocularidad de manera manifiesta. Aquellas condiciones de desalineamiento latente de los ojos lo abarcaremos en otro post, por su nivel de riqueza y complejidad. Aunque antes de empezar vamos a repasar conceptos de anatomía ocular.

Músculos extraoculares.

Son un total de 6: Cuatro músculos rectos que están en los “cuatro puntos cardinales” del ojo y más o menos están paralelos al eje visual: recto superior, recto inferior, recto lateral (o recto externo) y recto medial (o recto interno). Y otros dos músculos que son perpendiculares al eje visual, uno superior y otro inferior: El oblicuo superior y el oblicuo inferior. En estos dibujos se ven como insertan con el globo ocular.

Comprender cómo mueven el ojo es algo que nos ayudará a entender las posiciones anómalas de los ojos cuando ocurre un problema en dichos músculos o en sus correspondientes nervios. Hay que intentar pensar en el ojo como una “bola” que está atada a 6 cuerdas, y que dichas cuerdas están en equilibrio de fuerzas mediante un ejercicio de contracción-relajación que mantiene a los ojos más o menos rectos.

¿Cómo trabajan dichos músculos oculares?

Se puede decir que los músculos oculares trabajan en equipo teniendo siempre en cuenta a tres músculos con los que está emparejado. Haciendo un símil, un músculo tiene dentro del mismo ojo un músculo que cede a su movimiento y otro que le ayuda a realizar dicho movimiento y en el otro ojo tiene un músculo que actuará haciendo lo mismo que él.
  • Hablaremos de músculos extraoculares antagónicos o antagonistas cuando dichos músculos actúan moviendo al ojo en la dirección opuesta. Son clave para el movimiento del ojo, ya que para que un músculo pueda funcionar es necesario que se relaje su antagónico. Por ejemplo: el recto lateral es antagónico del medial, es decir, para mover el ojo hacia afuera el músculo recto lateral se contrae y el medial se relaja.
  • Hablaremos de músculos sinérgicos cuando dichos músculos mueven al ojo en la misma dirección. Dichos músculos al contraerse hacen mover al ojo de manera precisa para una dirección. Por ejemplo: el recto superior y el oblicuo inferior tienen ambos acción elevadora.
  • Y los músculos agonistas, yunta u horquilla son aquellos que producen movimientos conjugados de ambos ojos. Por ejemplo, para mirar a la izquierda, en el ojo derecho actúa el recto medial y en el ojo izquierdo el recto lateral. El RL del ojo izquierdo y el RM medial del ojo derecho son entre sí músculos yunta.
En este diagrama vemos las posiciones diagnósticas de mirada (o posiciones primarias de mirada o PPM) y los músculos que se encargan de dichas posiciones, pudiendo localizar dichas asociaciones fácilmente

RS: Recto superior
RI: Recto inferior
RM: Recto medial
RL: Recto lateral
OS: Oblicuo superior
OS: Oblicuo inferior

Cómo leer el diagrama de PPM: A la izquierda de la barra inclinada, el/los músculo(s) que mueve(n) el ojo derecho para ponerlo en esa posición. A la derecha de la barra, el/los músculo(s) yunta del ojo izquierdo. En mirada superior e inferior actúan dos músculos sinérgicos.

Inervación muscular extrínseca.
Los músculos extraoculares están inervados por tres pares craneales, nervios especiales que vienen directamente del cerebro y que salen de núcleos específicos que se alojan en el encéfalo. Dichos nervios son:
  • El III par craneal o músculo ocular común. Dicho par craneal es el que más músculos inerva: El recto medial, el recto superior, el recto inferior y el oblicuo inferior, además del músculo elevador del párpado superior.
  • El IV par, o nervio patético, inerva el oblicuo superior únicamente.
  • El VI par o nervio abducens inerva al recto lateral.
En el complejo cerebro humano se da una peculiaridad que en pocos animales existe. Y es que en el córtex cerebral los núcleos de dichos pares craneales están conectados, lo cual hace que el cerebro pueda controlar varios aspectos de los mismos haciendo posible la binocularidad. Dichas relaciones nerviosas están regidas por dos leyes:
  1. Ley de Sherrington (o de inervación recíproca): Siempre que un musculo recibe un impulso de contracción, el musculo antagonista del mismo ojo recibe igual cantidad de impulso pero de inhibición.
  2. Ley de Hering (de igual inervación) Los músculos yunta de cada ojo reciben la misma inervación al realizar un movimiento conjugado.
Estrabismos.

Como hemos comprobado, el ojo tiene un sistema complejo de músculos y nervios para mantener a ambos ojos alineados en todo momento, pero mantener dicha alineación de los ejes no siempre es posible. Esta falta de alineamiento de los ejes visuales de manera manifiesta se llama “estrabismo” o de manera más clínica, tropia. Existe otro tipo de desviación latente que sólo aparece cuando el sistema nervioso reflejo que controla la binocularidad se descompensa (aparece al quitarle al sistema visual las pistas para fusionar dos imágenes), a esto se le llama foria. Hablaremos en primer lugar de las tropias.

Las tropias son, por definición, cualquier desviación que se manifiesta con desalineamiento de los ejes visuales, y se les designa diferentes nombres según la dirección de desviación de dichos ejes visuales. Los tipos de tropias existentes son:
  1. Horizontales. En las que los ejes pierden su paralelismo en el eje horizontal. Son dos:
    • Endotropia, condición en la que un ojo está más hacia adentro de lo esperado (los ojos más juntos de lo normal)
    • Exotropia, condición en la que un ojo está separado hacia afuera.
  2. Verticales. En las que los ojos se desvían en el eje vertical.
    • Se habla de hipertropia cuando un ojo está desviado hacia arriba,
    • Y se le denomina hipotropia cuando lo hace hacia abajo.
  3. Ciclotropias. En esta rara condición, el ojo está desviado y al mismo tiempo girado unos grados del eje visual. Puede existir a su vez exciclotropias y enciclotropias. Condición esta que se debe a la inserción oblícula de algunos músculos estraoculares.
  4. La posición paralela y no estrábica (en reposo) de los ojos se llama ortotropia.
Causas de los estrabismos.

Las posibles causas de los estrabismos se pueden englobar en dos grupos:
  • Los estrabismos causados por un problema neurológico:
  1. Parálisis o paresias de los nervios que inervan los músculos extraoculares. Conociendo los músculos que inervan dichos nervios podemos conocer que tipo de parálisis tendremos según los movimientos que no pueda hacer el ojo.
  2. Problemas derivados de una descompensación de los reflejos primitivos de binocularidad que al final han desembocado en que una desviación latente (foria) acaba transformándose en una desviación manifiesta (tropia).
  • Problemas musculares y de tipo mecánico. Pueden deberse a atrofias musculares congénitas, fibrosis musculares o incluso a traumatismos o tumores, que bloqueen o incapaciten el movimiento de algún músculo o tendón.
  • Hay un subgrupo de estrabismos englobados en diferentes síndromes, en los que las causas son variadas. Entre ellos tenemos el síndrome de Duane, el síndrome de Brown, síndrome de Parinaud, miastenia gravis con afectación ocular…
  • Hay que mencionar que existe una condición rara que suele darse cuando los mecanismos binoculares fallan de manera temprana, que se trata de las desviaciones verticales disociadas o DVDs. En los mismos si tapamos un ojo éste siempre se dirige hacia arriba. Dichos movimientos nos vienen heredados de los antepasados marinos que desarrollaron dichos reflejos mucho antes de que existiera binocularidad. En el anterior post ya se habló de ellos.
Consecuencias de los estrabismos.

La pista principal y el punto de referencia del ojo para que el cerebro sepa si ambos ojos están alineados es la fóvea, que es la zona de la retina con mayor resolución y agudeza visual, por estar concentrada ahí la mayor cantidad de fotorreceptores sensibles a los detalles (los conos). Será la fóvea la que haga mover al ojo para buscar el objeto que queremos ver en ambas fóveas. En un sistema alineado (ortotrópico) la fijación de los dos ojos es foveal o central. Cuando ambas fóveas están fijando el mismo punto hablamos de correspondencia sensorial normal.

Pero el cerebro es increíblemente plástico y en condiciones en las que hay un estrabismo lo primero que ocurre es que se vea doble (llamado diplopía), al no coincidir las dos imágenes foveales. El cerebro puede adaptarse pasado el tiempo suficiente a dicha situación, pudiendo ocurrir lo siguiente (pero nunca a la vez):
  • Que la imagen de uno de los dos ojos sea suprimida por el cerebro, entonces no habrá binocularidad.
  • Que se produzca binocularidad en presencia de estrabismo, esto ocurre porque el cerebro "sabe que ve por donde no tiene que ver", pero hace corresponder binocularmente puntos que se sitúan en diferentes partes de la fóvea. A esto se le llama Correspondencia Sensorial Anómala (CSA)
  • Esto puede desembocar en una condición rara llamada Fijación excéntrica (FE), en la cual el cerebro ya ha situado en el ojo desviado un nuevo punto de referencia en el punto donde coincide con el otro ojo, diferente a su fóvea (por lo que la agudeza visual de dicho ojo será baja). Desde ese momento el cerebro no creerá que tiene un ojo desviado. Esta fijación excéntrica se mantiene en condiciones monoculares, por lo que puede existir CSA sin tener que haber necesariamente FE (lo contrario siempre se cumple).
Método para determinar si existe Fijación Excéntrica llamado visuscopía. Se proyecta un retículo en retina y se evalúa la posición de la imagen en retina (el paciente tiene que buscar el retículo y verlo centrado). Compararemos el reflejo que presenta la fóvea con el retículo, que deben coincidir si es F normal (y será otro punto si es FE).

Dichos problemas suelen estar asociados a ambliopías (o descensos de agudeza visual sin presencia de patologías) del ojo desviado, cuya gravedad dependerá de lo fuerte que sea el mecanismo compensatorio “elegido” por el cerebro. Por ejemplo, la supresión es un mecanismo mucho menos “rígido” que la fijación excéntrica. La FE suele verse en situaciones congénitas o de muy larga evolución.

Soluciones a los estrabismos.

El planteamiento que habría que hacerse en primer lugar al encontrarse un estrabismo es determinar cual es el origen del mismo. ¿Se trata de un estrabismo funcional? ¿Es un problema neurológico? ¿Es un estrabismo de gran cuantía o de pequeña cuantía? ¿Es constante o intermitente? ¿está prolongado en el tiempo? Para contestar a si es un problema funcional o no una de las cosas que estudiaremos será si la desviación se mantiene en todas las posiciones de mirada o es mayor en alguna de ellas. Si es constante, se habla de un estrabismo concomitante, en caso contrario será un estrabismo incomitante.

En caso de ser un estrabismo incomitante, suelen ser provocados por problemas de paresias o parálisis nerviosas, fibrosis o estrabismos importantes de reciente aparición. Si son recientes provocarán diplopia. Las dos soluciones que se plantean cuando los ojos no están alineados son las siguientes:
  1. O se mueve la imagen que queda fuera de fóvea para colocarla en la misma, En cuyo caso se usan prismas que desvían la luz de la manera en que nosotros queremos. (La explicación de como funcionan dichos prismas la daremos más adelante).
  2. O se mueven los ojos para colocarlos en la posición correcta. Para ello se realizan cirugías de los músculos extraoculares para tal fin.
Si se trata de un estrabismo concomitante, suelen tener origen funcional y su aparición es temprana e intermitente, por lo que suelen provocar diplopía. El tratamiento se basará en tratar la causa funcional. Puede tratarse simplemente de poner toda la refracción que tienen los ojos (funciona muy bien cuando el origen del estrabismo es una hipermetropía alta), o de hacer un entrenamiento de los reflejos primitivos para que puedan hacer frente a la demanda de trabajo a la que están sometidos (dicho entrenamiento se le llama terapia visual, y merece un capítulo aparte). O en ocasiones habrá que usar prismas para ayudar al sistema binocular. La solución a elegir dependerá de las pruebas que se hagan para ver su sistema binocular.

Dichas soluciones que se plantean funcionarán mejor cuanto menos tiempo haga que exista estrabismo, ya que si le damos tiempo al cerebro a adaptarse entonces es posible que siga desviándose a pesar de entrenar colocar prismas (como ocurre por ejemplo en casos con fijación excéntrica). Este fenómeno se le conoce como adaptación prismática.

  • Funcionamiento de los prismas:

Un prisma desvía un rayo luminoso hacia la base, y debido a la inversión de imagen que se produce dentro del ojo, la sensación que tendremos es que mueve los objetos hacia su vértice. Al haber inversión de imagen dentro de retina, el movimiento que verá el ojo del objeto en cuestión en consecuencia será hacia la base del prisma. Veámoslo con esquemas:


Desplazamiento de un rayo luminoso provocado por un prisma.


Arriba, el OD tiene exotropia, por tanto la imagen de la letra A (el objeto que quiere fijar el sujeto) se forma en un punto F`cercano a su verdadera fóvea (F), por lo que o la ve doble o sólo la ve con el ojo izquierdo.
Abajo, al colocar un prisma, en este caso de base temporal, se desplaza la imagen F' hacia la izquierda (colocándose en F, su fóvea) y lo que percibe es que la letra A se irá a la izquierda (hacia la base del prisma) cuando el ojo sigue en la misma posición que al principio.

  • Sobre la cirugía
El el objetivo suele ser debilitar o reforzar un músculo concreto, acortando o alargando su inserción con su tendón. Hay muchas técnicas y métodos, depende mucho del tipo de estrabismo y del músculo a abordar. No me voy a extender más para no alargar demasiado el tema, si alguien tiene curiosidad sobre ésto pongo un enlace a un vídeo en el que se ve una cirugía real de músculos extraoculares (no apto para estómagos sensibles)


Y con esto damos fin a la segunda parte de este recorrido sobre la binocularidad. En el siguiente capítulo se hablará de las desviaciones latentes: las forias; sus características, síntomas y soluciones. Un saludo.