jueves, 30 de julio de 2009

HABLANDO UN POCO MAS DE LA MIOPÍA (II): NUEVAS TEORÍAS Y FACTORES DE PREDICCIÓN

Siguiendo la línea del anterior post, vamos a hablar de las nuevas teorías sobre miopía, incluyendo más factores que predisponen a su aparición y crecimiento.

Para empezar, hay que introducir otro tipo de miopía con entidad propia y bien documesntada con numerosos estudios: la miopía escolar o miopía infantil, la cual aparece entre los 6-12 años (y se podría incluir también hasta los 14-15 años). En ella, se ha detectado una relación directa entre la exigencia educacional actual y formas nuevas de ocio (como el jugar a consola en vez de jugar en la calle) como factores que se demuestra estudio por estudio que son importantes. El estudio más fiable hasta la fecha (corroborado por otros muchos) es el que dice que hay una relación entre las horas de actividad al aire libre semanales y la miopía. Así decía que si se empleaba un mínimo de 13 horas de juego al aire libre a la semana, y con un mínimo de dos horas al día, el riesgo de subir la miopía baja enormemente. (Recordar a muchos de los que me leen cómo se jugaba entonces en la calle y cómo en la actualidad se abusa de "encerrarse" en casa con la consola.)

Para ilustrar este último punto, hablar de un estudio que se le hizo a una familia de niños que usaban el famoso método bates, el cual cree en la cura de los defectos visuales a través de ejercicios, y contraindica el uso de gafas. El resultado, como era de esperar, fue de aumentos alarmantes de miopía cada año. Otro caso más de pseudociencia que puede llegar a ser peligroso.

Factores que nos pueden llevar a una predicción de un futuro miope.

Uno de los aspectos que más ha preocupado a los investigadores y a la sociedad en general es la probabilidad de que un niño vaya a ser miope o su miopía vaya a aumentar en la adolescencia y en la edad adulta. Como hasta ahora se ha visto, no se puede dar certeza de tal, pero sí de más probabilidad conforme se van sumando cualquiera de los siguientes factores:
  • Predisposición de raza. Aunque se sabe que en el ser humano las "razas" no existen como tales sino que son diferentes formas de evolucionar de la misma especie, se sabe sobre la miopía que hay mucha más prevalencia en la raza asiática que en la indoeuropea. En un estudio realizado en EEUU Voo y cols. Se encontró que los jóvenes de etnia asiática presentaban una prevalencia de miopía más alta (30%), en comparación con los jóvenes blancos americanos (13,4%) o con los jóvenes hispanos (11,9%)
  • Predisposición genética (de la que ya se habló en el anterior post): Si los dos padres tienen miopía, o uno de ellos presenta una miopía mayor de -6.00, habrá más probabilidad de que el hijo la tenga en un futuro.
  • Predisposición ambiental: Se podría resumir fácilmente como no cumplir las normas de higiene visual. Recordamos que se fuerza la vista mucho más cuando se lee por placer que por obligación (deberes). Al igual que con las videoconsolas, portátiles actuales, con las cuales tampoco se respeta las normas de higiene anteriormente mencionadas. También aumenta la probabilidad de tener miopía por la tendencia a estar "encerrado en casa" (pocas horas al aire libre). Recordemos que la diferencia era casi del 40% más si no se está un mínimo de 13 horas semanales al aire libre.
  • Diferentes valores optométricos que se pueden encontrar en el examen visual completo. Una serie de pruebas nos puede dar una idea de cómo está el sistema visual de compensado. Estos valores son:
  1. Valores de ARP bajos (acomodación relativa positiva, la cantidad de acomodación necesaria que puede relajar sin utilizar convergencia). Se habla de valores < -1.00.
  2. Valores de endoforias mayores de la norma en cerca (que es de 2-3 de exoforia). Es decir, los ejes visuales en reposo tienden más a irse hacia dentro que hacia fuera (valor de más de 2 de Endoforia en cerca). También pasa en los casos de insuficiencia acomodativa con exoforia en cerca alta.
  3. Valores no esperados en la refracción del niño. Habría que dividir entre dos partes: En el neonato y entre los 6-12 años.
-Si el neonato posee una miopía, tiene un 50% de probabilidad de serlo a los 6 años y es muy probable que siga en aumento, según un estudio de Gwiazda y cols en 1989
-Un curioso estudio de Rosenfield dice predecir la refracción a los 12 según la refracción a los 6 años. Así: Si a los 6 años tiene menos de +0.50 de hipm ó tiene miopía, probablemente será miope. Si tiene entre +0.50 y +1.50 es posible que sea emétrope y si tiene más de +1.50 será hipermétrope con toda probabilidad.
  • Diferentes estudios biométricos en ojos normales y modelos teóricos de ojo han sacado los siguientes resultados en cuanto a parámetros oculares:
  1. Radios corneales más bajos. Si lo normal es entre 7.73-7.81 de media, se sabe que con unos radios de 7.64-7.72 (es decir, radio más bajo implica curvatura corneal mayor) hay más probabilidad de tener miopía, relacionado con los dos puntos siguientes.
  2. Asfericidad corneal más negativa de lo normal. Según un estudio Americano de Horner y cols, concluyeron que un valor de asfericidad más negativo (córnea inicialmente más prolata) está normalmente asociado a una mayor progresión de la miopía entre los 11 y los 13 años, al mismo tiempo que la asfericidad se hace menos negativa (córnea menos prolata ó más esférica). Se podría explicar como un efecto de la alteración del proceso de emetropización por causa de la imagen formada por ese tipo de córnea.
  3. Excentricidad mayor de 0.55, que también está relacionada con los valores antes comentados.
  4. Ya más recientemente, se habla del cociente entre la LA y el radio corneal (LA/RC), el cual se relaciona con el riesgo de aparición y progresión de la miopía. Por lo visto, unos cocientes mayores de 3 predisponen más a la miopía que los menores.
Llegados a este punto, nos preguntaríamos ¿que es lo que desencadena el proceso por el cual el ojo se hace miope? Para responder a eso, voy a explicar primero el proceso natural que se produce en el desarrollo de todo ojo humano, llamado emetropización. Es necesario conocerlo para comprender qué es lo que puede estar pasando en un ojo que va desarrollando miopía infantil (y, según diversas teorías, también en miopías que aparecen después de la edad esperada).

La emetropización es el proceso por el cual el ojo va modificando su forma desde las 4 ó 5 dioptrías de hipermetropía que posee en el nacimiento hasta quedarse neutro (ó en una hipermetropía baja) a los 6 años. El proceso continúa hasta los 10-12 años de edad, cuando su sistema visual ha desarrollado todas las herramientas para trabajar. Ésto lo consigue el ojo por un proceso de retroalimentación (o feed-back en inglés) por el cual el cerebro recibe una imagen que interpreta como borrosa y gracias a esta señal el cerebro realiza ajustes anatomico-fisiológicos en el ojo para tender hacia la emetropía (es decir, refracción neutra). Estos cambios son:
-Elongación del globo ocular (el cambio más importante) que hace crecer al cuerpo vítreo,
-la cámara anterior se hace más profunda,
-la córnea y el cristalino se aplanan perdiendo potencia
-y además la cápsula del cristalino se adelgaza (pierde espesor, que a su vez provoca más profundidad de cámara posterior).

Los estudios recientes con monos han llevado a la conclusión de que la emetropización es un proceso totalmente activo y en el cual se puede influir, sobre todo en los dos primeros años de vida (los estudios hablan de entre los 3 y 9 meses como los más importantes en el proceso), por lo que se recomienda una refracción prudente para no paralizar dicho proceso (el ojo "necesita" de una visión borrosa ya que cuenta como si fuera hipermétrope y se quiere hacer miope) Aun así, hay otro tipo de estudios que afirman lo contrario.

Hay que tener en cuenta dos factores: El cerebro durante los primeros años de vida aún no tiene desarrollada la visión pura, por lo que el bebé sólo detectará en su mayoría manchas difusas de algunos colores (la discriminación total del color la va aprendiendo poco a poco). El otro factor a tener en cuenta es que la medición de la graduación en bebés y niños pequeños es complicada, ya que pueden influir otros factores como la dixlesia o la falta de colaboración del propio bebé que, recuerdo, no se hace sobre un cerebro que sepa diferenciar bien lo que podríamos llamar "imagen nítida". Así que todo lo que se sabe hasta ahora siempre se podrá poner en tela de juicio.

Así pues, ¿como sabe el cerebro que tiene que emetropizar? Uno de los estudios afirma que es necesario para desencadenar la emetropización un estímulo que provoque constantemente borrosidad mantenida (no se produce si el estímulo es intermitente, por eso la importancia de los descansos en actividades de cerca prolongadas), que la deprivación de forma pero con luz, es un estímulo que puede desencadenarlo y que es suficiente el estímulo periférico borroso para que el ojo crezca, aunque se tenga una visión nítida central. ¿Que implica esto? pues dos cosas: Que a los bebés hay que apagarles la luz cuando duermen y que hay que trabajar para tener una consciencia periférica cuando se trabaja en cerca (una de las normas visuales).

Comentar el estudio reciente llevado a cabo en Israel, que habla de una relación existente entre la estación del año en la que se nace y la miopía que luego desarollan. El estudio revela que si el bebé nace en épocas en las que hay más luz durante el día (verano), esa luz que recibe el bebé cuando duerme es un estímulo luminoso que de por sí solo desencadena el proceso de emetropización. Así, el efecto miopizante cuando hay estímulo luminoso pero no de forma es mucho mayor que cuando hay estímulo luminoso y de forma. Mencionar también que a los pilotos de avión se les obliga a descansar de ver directamente hacia el cielo todo el tiempo para evitar la llamada "miopía del piloto". En cualquier caso, la oscuridad total bloquearía esta refracción.

Sobre lo de que la periferia "pesa" más para el cerebro a la hora de interpretar el estímulo desencadenante de emetropización, decir que las lentes oftálmicas actuales montadas en gafas provocan un efecto negativo en este asunto. Lo ilustraré mejor:

La lente de la izquierda en un "ojo normal" produce una imagen nítida en toda la retina, mientras que en el ojo miope la imagen periférica es más hipermétrope que la imagen central (por la forma más alargada de este ojo)

Si la lente posee esa aberración esférica, aunque la visión en el centro sea clara, en la periferia aún hay hipermetropía. Por lo que el ojo sigue aumentando su longitud axial para poner la periferia dentro de la zona nítida de la lente. Así, la zona central volvería a estar con miopía (Publicado en este estudio)

¿Existe soluciones a todo esto? En el próximo post hablaré de las técnicas modernas de control de miopía y de paso se hablará de una técnica la cual me han consultado muchas veces: la ortokeratología nocturna o Orto-k.

Saludos a todos.