jueves, 30 de julio de 2009

HABLANDO UN POCO MAS DE LA MIOPÍA (II): NUEVAS TEORÍAS Y FACTORES DE PREDICCIÓN

Siguiendo la línea del anterior post, vamos a hablar de las nuevas teorías sobre miopía, incluyendo más factores que predisponen a su aparición y crecimiento.

Para empezar, hay que introducir otro tipo de miopía con entidad propia y bien documesntada con numerosos estudios: la miopía escolar o miopía infantil, la cual aparece entre los 6-12 años (y se podría incluir también hasta los 14-15 años). En ella, se ha detectado una relación directa entre la exigencia educacional actual y formas nuevas de ocio (como el jugar a consola en vez de jugar en la calle) como factores que se demuestra estudio por estudio que son importantes. El estudio más fiable hasta la fecha (corroborado por otros muchos) es el que dice que hay una relación entre las horas de actividad al aire libre semanales y la miopía. Así decía que si se empleaba un mínimo de 13 horas de juego al aire libre a la semana, y con un mínimo de dos horas al día, el riesgo de subir la miopía baja enormemente. (Recordar a muchos de los que me leen cómo se jugaba entonces en la calle y cómo en la actualidad se abusa de "encerrarse" en casa con la consola.)

Para ilustrar este último punto, hablar de un estudio que se le hizo a una familia de niños que usaban el famoso método bates, el cual cree en la cura de los defectos visuales a través de ejercicios, y contraindica el uso de gafas. El resultado, como era de esperar, fue de aumentos alarmantes de miopía cada año. Otro caso más de pseudociencia que puede llegar a ser peligroso.

Factores que nos pueden llevar a una predicción de un futuro miope.

Uno de los aspectos que más ha preocupado a los investigadores y a la sociedad en general es la probabilidad de que un niño vaya a ser miope o su miopía vaya a aumentar en la adolescencia y en la edad adulta. Como hasta ahora se ha visto, no se puede dar certeza de tal, pero sí de más probabilidad conforme se van sumando cualquiera de los siguientes factores:
  • Predisposición de raza. Aunque se sabe que en el ser humano las "razas" no existen como tales sino que son diferentes formas de evolucionar de la misma especie, se sabe sobre la miopía que hay mucha más prevalencia en la raza asiática que en la indoeuropea. En un estudio realizado en EEUU Voo y cols. Se encontró que los jóvenes de etnia asiática presentaban una prevalencia de miopía más alta (30%), en comparación con los jóvenes blancos americanos (13,4%) o con los jóvenes hispanos (11,9%)
  • Predisposición genética (de la que ya se habló en el anterior post): Si los dos padres tienen miopía, o uno de ellos presenta una miopía mayor de -6.00, habrá más probabilidad de que el hijo la tenga en un futuro.
  • Predisposición ambiental: Se podría resumir fácilmente como no cumplir las normas de higiene visual. Recordamos que se fuerza la vista mucho más cuando se lee por placer que por obligación (deberes). Al igual que con las videoconsolas, portátiles actuales, con las cuales tampoco se respeta las normas de higiene anteriormente mencionadas. También aumenta la probabilidad de tener miopía por la tendencia a estar "encerrado en casa" (pocas horas al aire libre). Recordemos que la diferencia era casi del 40% más si no se está un mínimo de 13 horas semanales al aire libre.
  • Diferentes valores optométricos que se pueden encontrar en el examen visual completo. Una serie de pruebas nos puede dar una idea de cómo está el sistema visual de compensado. Estos valores son:
  1. Valores de ARP bajos (acomodación relativa positiva, la cantidad de acomodación necesaria que puede relajar sin utilizar convergencia). Se habla de valores < -1.00.
  2. Valores de endoforias mayores de la norma en cerca (que es de 2-3 de exoforia). Es decir, los ejes visuales en reposo tienden más a irse hacia dentro que hacia fuera (valor de más de 2 de Endoforia en cerca). También pasa en los casos de insuficiencia acomodativa con exoforia en cerca alta.
  3. Valores no esperados en la refracción del niño. Habría que dividir entre dos partes: En el neonato y entre los 6-12 años.
-Si el neonato posee una miopía, tiene un 50% de probabilidad de serlo a los 6 años y es muy probable que siga en aumento, según un estudio de Gwiazda y cols en 1989
-Un curioso estudio de Rosenfield dice predecir la refracción a los 12 según la refracción a los 6 años. Así: Si a los 6 años tiene menos de +0.50 de hipm ó tiene miopía, probablemente será miope. Si tiene entre +0.50 y +1.50 es posible que sea emétrope y si tiene más de +1.50 será hipermétrope con toda probabilidad.
  • Diferentes estudios biométricos en ojos normales y modelos teóricos de ojo han sacado los siguientes resultados en cuanto a parámetros oculares:
  1. Radios corneales más bajos. Si lo normal es entre 7.73-7.81 de media, se sabe que con unos radios de 7.64-7.72 (es decir, radio más bajo implica curvatura corneal mayor) hay más probabilidad de tener miopía, relacionado con los dos puntos siguientes.
  2. Asfericidad corneal más negativa de lo normal. Según un estudio Americano de Horner y cols, concluyeron que un valor de asfericidad más negativo (córnea inicialmente más prolata) está normalmente asociado a una mayor progresión de la miopía entre los 11 y los 13 años, al mismo tiempo que la asfericidad se hace menos negativa (córnea menos prolata ó más esférica). Se podría explicar como un efecto de la alteración del proceso de emetropización por causa de la imagen formada por ese tipo de córnea.
  3. Excentricidad mayor de 0.55, que también está relacionada con los valores antes comentados.
  4. Ya más recientemente, se habla del cociente entre la LA y el radio corneal (LA/RC), el cual se relaciona con el riesgo de aparición y progresión de la miopía. Por lo visto, unos cocientes mayores de 3 predisponen más a la miopía que los menores.
Llegados a este punto, nos preguntaríamos ¿que es lo que desencadena el proceso por el cual el ojo se hace miope? Para responder a eso, voy a explicar primero el proceso natural que se produce en el desarrollo de todo ojo humano, llamado emetropización. Es necesario conocerlo para comprender qué es lo que puede estar pasando en un ojo que va desarrollando miopía infantil (y, según diversas teorías, también en miopías que aparecen después de la edad esperada).

La emetropización es el proceso por el cual el ojo va modificando su forma desde las 4 ó 5 dioptrías de hipermetropía que posee en el nacimiento hasta quedarse neutro (ó en una hipermetropía baja) a los 6 años. El proceso continúa hasta los 10-12 años de edad, cuando su sistema visual ha desarrollado todas las herramientas para trabajar. Ésto lo consigue el ojo por un proceso de retroalimentación (o feed-back en inglés) por el cual el cerebro recibe una imagen que interpreta como borrosa y gracias a esta señal el cerebro realiza ajustes anatomico-fisiológicos en el ojo para tender hacia la emetropía (es decir, refracción neutra). Estos cambios son:
-Elongación del globo ocular (el cambio más importante) que hace crecer al cuerpo vítreo,
-la cámara anterior se hace más profunda,
-la córnea y el cristalino se aplanan perdiendo potencia
-y además la cápsula del cristalino se adelgaza (pierde espesor, que a su vez provoca más profundidad de cámara posterior).

Los estudios recientes con monos han llevado a la conclusión de que la emetropización es un proceso totalmente activo y en el cual se puede influir, sobre todo en los dos primeros años de vida (los estudios hablan de entre los 3 y 9 meses como los más importantes en el proceso), por lo que se recomienda una refracción prudente para no paralizar dicho proceso (el ojo "necesita" de una visión borrosa ya que cuenta como si fuera hipermétrope y se quiere hacer miope) Aun así, hay otro tipo de estudios que afirman lo contrario.

Hay que tener en cuenta dos factores: El cerebro durante los primeros años de vida aún no tiene desarrollada la visión pura, por lo que el bebé sólo detectará en su mayoría manchas difusas de algunos colores (la discriminación total del color la va aprendiendo poco a poco). El otro factor a tener en cuenta es que la medición de la graduación en bebés y niños pequeños es complicada, ya que pueden influir otros factores como la dixlesia o la falta de colaboración del propio bebé que, recuerdo, no se hace sobre un cerebro que sepa diferenciar bien lo que podríamos llamar "imagen nítida". Así que todo lo que se sabe hasta ahora siempre se podrá poner en tela de juicio.

Así pues, ¿como sabe el cerebro que tiene que emetropizar? Uno de los estudios afirma que es necesario para desencadenar la emetropización un estímulo que provoque constantemente borrosidad mantenida (no se produce si el estímulo es intermitente, por eso la importancia de los descansos en actividades de cerca prolongadas), que la deprivación de forma pero con luz, es un estímulo que puede desencadenarlo y que es suficiente el estímulo periférico borroso para que el ojo crezca, aunque se tenga una visión nítida central. ¿Que implica esto? pues dos cosas: Que a los bebés hay que apagarles la luz cuando duermen y que hay que trabajar para tener una consciencia periférica cuando se trabaja en cerca (una de las normas visuales).

Comentar el estudio reciente llevado a cabo en Israel, que habla de una relación existente entre la estación del año en la que se nace y la miopía que luego desarollan. El estudio revela que si el bebé nace en épocas en las que hay más luz durante el día (verano), esa luz que recibe el bebé cuando duerme es un estímulo luminoso que de por sí solo desencadena el proceso de emetropización. Así, el efecto miopizante cuando hay estímulo luminoso pero no de forma es mucho mayor que cuando hay estímulo luminoso y de forma. Mencionar también que a los pilotos de avión se les obliga a descansar de ver directamente hacia el cielo todo el tiempo para evitar la llamada "miopía del piloto". En cualquier caso, la oscuridad total bloquearía esta refracción.

Sobre lo de que la periferia "pesa" más para el cerebro a la hora de interpretar el estímulo desencadenante de emetropización, decir que las lentes oftálmicas actuales montadas en gafas provocan un efecto negativo en este asunto. Lo ilustraré mejor:

La lente de la izquierda en un "ojo normal" produce una imagen nítida en toda la retina, mientras que en el ojo miope la imagen periférica es más hipermétrope que la imagen central (por la forma más alargada de este ojo)

Si la lente posee esa aberración esférica, aunque la visión en el centro sea clara, en la periferia aún hay hipermetropía. Por lo que el ojo sigue aumentando su longitud axial para poner la periferia dentro de la zona nítida de la lente. Así, la zona central volvería a estar con miopía (Publicado en este estudio)

¿Existe soluciones a todo esto? En el próximo post hablaré de las técnicas modernas de control de miopía y de paso se hablará de una técnica la cual me han consultado muchas veces: la ortokeratología nocturna o Orto-k.

Saludos a todos.

lunes, 13 de julio de 2009

HABLANDO UN POCO MÁS DE LA MIOPÍA (I): TIPOS Y FACTORES DE RIESGO

De nuevo aquí tras un tiempo sin actualizar. Esta vez quiero volver a un tema que traté en mi primer post: la miopía. Y en aquella entrada la intención no era otra que hablar de ella de la manera más sencilla posible. Esta vez me gustaría profundizar un poco más sobre ello, y hablar de sus tipos y posibles causas. Para refrescar la memoria, recomiendo la lectura de este primer post, en el que intenté explicar de que iba la miopía y porqué producía borrosidad. Aquí os resumo las causas de miopía en el ojo humano (la miopía final suele ser el resultado de sumar algunas de estas causas):
  1. Ojo más largo de lo normal(miopía axial). La causa más común.

  2. Córnea más curva de lo normal, bastante raro de forma natural (como en los ojos exoftalmos) más común en ojos operados de hipermetropía (que para corregirla hacen la córnea miope), con radios bastante más pequeños de la norma (entre 7.60-7.85)

  3. Cristalino más curvo de lo normal, Como en la acomodación, corrigiendo así el enfoque de un objeto cercano). Esta pseudomiopía se puede quedar de forma transitoria tras un trabajo continuado de cerca, e incluso si se excede en ese trabajo cercano sin descanso puede aparecer de forma secundaria una miopía de eje. Ahora hablaremos más de este fenómeno.

  4. Cristalino con mayor índice de refracción de lo normal (miopía de índice). En realidad, la miopía de índice es hablar del índice total del ojo, aunque la gran mayoría de las veces es el cristalino el que suele variar su índice; la mayoría de las veces secundario a una la aparición de una catarata.

  5. Miopía nocturna. Este es un caso especial, aunque técnicamente no se trate de una miopía: La pupila se agranda para captar más luz, al haber más pupila hay un descenso en la profundidad de foco (que es la distancia que abarca la imagen nítida en retina) y aumentan las aberraciones. Esto hace que se note un efecto de hasta 1 dioptría de miopía. Los miopes que les cambia la miopía suelen notar más los cambios cuando se hace de noche (su miopía se manifiesta más). Pero todos notamos este efecto.

Hablar de miopía es hablar del defecto refractivo más común del mundo. Se habla de unas cifras de 2.5 billones de personas afectadas en todo el mundo. Es la segunda causa de ceguera en Asia, con una prevalencia en países como Taiwan del 93% de la población. Además, según datos proporcionados por la Optometry and Vision Science del 4 de abril de 2001, la prevalencia va en aunmento año tras años, pasando en Taiwan del año 1996 con un 40% de la población a un 61% en 2001; o en Singapur, donde en 1970 había un 26%, en 1980 un 43% y en 1990 un 66%.

Estas cifras hablan de un aumento paulatino de la miopía en países en vias de crecimiento. ¿que nos pueden decir estas cifras? Otro estudio habla de la prevalencia de miopía de los hindúes que se trasladan de poblaciones rurales a Singapur, los cuales desarrollan una tasa de miopía muy superior a la de sus países de origen. ¿Nos aporta algo más este dato?

Antes de meternos en barrena en el tema que estoy introduciendo, me gustaría diferenciar los tipos de miopía existentes y explicar porqué hay que abordarlos de diferente manera.

  • Miopía magna, maligna o degenerativa.

Se trata de una enfermedad del ojo en la cual el ojo crece de forma progresiva y anormal. Todas las estructuras oculares se alargan, incluida la retina que puede adelgazarse. Suele aparecer en edades muy tempranas y presenta un ritmo de crecimiento muy alto, llegando a valores muy altos. Crece de forma indefinida durante toda la vida, aunque no siempre a la misma velocidad.

Lo más importante es que se producen lesiones en la retina como consecuencia de la miopía magna, como por ejemplo problemas en la papila óptica, desprendimiento de retina y vítreo, hemorragias, atrofias retinianas, neovascularización coroidea, degeneración macular, cataratas, glaucoma.... Un 15% se desarrollan en torno a los 40 años, con una prevalencia mayor en mujeres. Es una enfermedad severa que no tiene cura conocida hasta la fecha, que necesita de seguimientos periódicos por parte del oftalmólogo.

Os pongo un dibujo que retrata muy bien las diferencias morfológicas de un ojo normal de otro con miopía magna. Extraída de la asociación AMIRES Madrid, Asociación nacional de afectados de miopía magna con patologías de retina y otras asociadas.


  • Miopía simple o funcional.
Es el caso más común. No hablamos de enfermedad sino de defecto refractivo. No tiene enfermedades oculares asociadas, aunque se habla de tensión ocular más alta en miopes. Suele aparecer a partir de la adolescencia temprana o poco después de los 6 o 7 años, aunque no es un valor exacto (lo que está claro es que la magna aparece mucho antes, con uno o dos años). A partir de ahora, cuando hable de miopía lo haré sobre la miopía simple.

niño miope

Factores y causas de la miopía

Las causas principales de la aparición de miopía y su crecimiento son una serie de factores que incuyen principalmente la predisposición genética y el ambiente. Otros factores son la alimentación, falta de vitaminas, estress... pero con menos peso que las anteriores. También puede aparecer miopía secundaria a cataratas, enfermedades....
La pregunta sería: "¿el miope nace o se hace?". Todo lo salido hasta la fecha son estudios que muchos de ellos no son concluyentes y otros muchos que se estan realizando en la dirección de cual es el peso que tendría la genética en la miopía y cual el peso del factor ambiental, como la relación entre lectura continuada y crecimiento de miopía, o las posturas adoptadas desde pequeño... Hay cierta controversia ya que, como en casi todos los campos de la medicina, están los defensores de la teoría clásica y las nuevas teorías. Hablaré primero de la teoría clásica y ya profundizaremos en las nuevas teorías en el siguiente post.

  • Teoría clásica: miopía como consecuencia directa de la herencia.

La teoría tradicional, que es la más extendida y respaldada por todo tipo de profesionales, principalmente por oftalmólogos de la "vieja escuela", dice que la genética es el factor de más peso en la aparició y progresión de la miopía simple. Es la famosa miopía "que tiene que salir porque tiene que salir" (como coloquialmente se suele decir). Está tan extendida que aparece como dogma en las referencias más buscadas de la red. Si buscas miopía en la Medline plus, una enciclopedia médica de prestigio, defiende esta teoría y llega a decir que: "No hay forma de prevenir la miopía. El hecho de leer o ver TV no causa miopía".

Un estudio reciente respalda esta teoría, donde también se habla de que la principal causa es hereditaria, incluso se ha llegado a publicar un estudio con gemelos de monos rhesus (genéticamente muy similares al hombre) donde se cree haber sacado el gen concreto causante de la tendencia al crecimiento axial que provoca la miopía, llamado PAX-6. El estudio no es concluyente en casos en los que se tiene un padre o una madre miope, aunque si muestra valores significativos en los casos en los que los dos parientes son miopes (la probabilidad casi se triplica).

Hay que decir que el estudio afirma que se han encontrado relaciones ambientales directas entre estas personas con miopía heredada (es decir, si que se hereda pero también el ambiente influye). Aquí se debería hablar de una predisposición genética, como la que existe, por ejemplo, en la inteligencia heredada (se sabe que se puede heredar predisposición a ser muy inteligente, pero se tiene que trabajar desde pequeño).

Como curiosidad, comentar que todavía estando estudiando la carrera hace unos años, dentro de las causas que originan la miopía se hablaba de que la gran mayoría de las miopías son idiopáticas (es decir, no tienen causa real conocida). Por lo que se demuestra lo importante que es actualizar conocimientos...

Bueno, en la próxima entrada hablaré de las nuevas teorías y trataré de explicarlas lo mejor posible. Agradecimientos para todos los que me leéis.